一、定義

淋巴瘤（lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外部分淋巴組織的免疫細(xì)胞惡性腫瘤。目前國(guó)際上統(tǒng)一分為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HD）兩大類。組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的腫瘤性增生。臨床上以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。

1、非霍奇金淋巴瘤

除來(lái)源于中樞淋巴組織的原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤是來(lái)源于胸腺內(nèi)前T細(xì)胞，以及組織細(xì)胞淋巴瘤以外，NHL均來(lái)源于在接觸抗原后處于不同轉(zhuǎn)化或發(fā)育階段，屬于周圍淋巴組織的T或B淋巴細(xì)胞。

2、霍奇金淋巴瘤

在NHL，作為淋巴瘤的細(xì)胞類型占明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)常使淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)完全消失。相反，在HD，Reed-Sternberg（R-S）細(xì)胞與其單個(gè)核前驅(qū)細(xì)胞在活體腫瘤組織中，不但不占優(yōu)勢(shì)，有時(shí)甚至難以發(fā)現(xiàn)。HD活體組織的組織學(xué)特點(diǎn)變化較大，隨患者對(duì)抗惡性增殖的能力而有所不同。

發(fā)病率：瘤在我國(guó)并不少見。1973-1975年全國(guó)惡性淋巴瘤死亡回顧調(diào)查資料表明，本病的死亡率為1.16/10萬(wàn)（男性1.35，女性0.96），在常見惡性腫瘤中占第9位（男性）和第11位（女性）。1990-1992的抽樣調(diào)查中位于10位之后。

我國(guó)淋巴瘤的特點(diǎn)，概括起來(lái)有以下五點(diǎn)：①沿海地區(qū)和中部發(fā)病和死亡率高于內(nèi)地，較發(fā)達(dá)地區(qū)高于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)；②發(fā)病年齡曲線高峰在40歲左右，沒(méi)有歐美國(guó)家的雙蜂曲線，而且與日本相似呈單峰；③HD所占比例低于歐美國(guó)家；④在NHL中濾泡型所占比例很低，彌漫型占絕大多數(shù)；⑤近十年的資料表明，我國(guó)的T細(xì)胞淋巴瘤占34%，與日本相近，遠(yuǎn)多于歐美國(guó)家，其中以淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤/白血病和原發(fā)于咽淋巴環(huán)伴有消化道受侵的病例較多。

二、病因

1、病毒

人類淋巴瘤最早證明的是Burkitt淋巴瘤與EB病毒有關(guān)。通過(guò)細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)業(yè)已證明Burkitt淋巴瘤流行區(qū)98%的腫瘤中可找到EB病毒的基因組，但在散發(fā)的Burkitt淋巴瘤中則只有15%-20%含有EB病毒。用EB病毒感染某些猿類，可引起與Burkitt淋巴瘤相似的惡性淋巴組織增生病變。因此，目前認(rèn)為本病是非洲兒童在嬰幼兒期重度和持續(xù)EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞惡性增殖的后果。在HD患者中EB病毒感染也較常見，但二者之間的關(guān)系目前尚不清楚。

近年來(lái)另一重要發(fā)現(xiàn)是成人T細(xì)胞淋巴瘤的病毒病因。早在1987年P(guān)oiesz等由一些T細(xì)胞淋巴瘤，Gallo等從一例霉菌樣病腫瘤組織中分離到C型RNA病毒，稱之為T細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒（HTLV-1）。至今，已在近十名T細(xì)胞淋巴瘤患者的腫瘤標(biāo)本中分離到這種病毒，被認(rèn)為是一種高度特異性的病毒。病毒引起淋巴瘤的詳細(xì)機(jī)制尚不完全清楚。病毒的復(fù)制與一種逆活化因子（tax）的產(chǎn)生有關(guān)，后者誘導(dǎo)REL基因的表達(dá)，使細(xì)胞增殖，需要通過(guò)另一些因素使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。

2、免疫抑制

淋巴瘤的發(fā)生與免疫抑制密切相關(guān)。因器官移植需長(zhǎng)期服藥抑制免疫機(jī)制的病人，淋巴瘤的發(fā)生率明顯高于一般人群，而且原發(fā)于結(jié)外的較多。另一個(gè)受到廣泛注意的事實(shí)是很多原發(fā)性免疫缺損及獲得性免疫缺損（AIDS）患者也易發(fā)生淋巴瘤和其他腫瘤。

3、細(xì)菌感染

近年有報(bào)道胃幽門螺桿菌（HP）不但可導(dǎo)致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高發(fā)。有的病人經(jīng)抗生素治療后淋巴瘤可縮小。

4、環(huán)境因素

臨床上接受放射及化學(xué)治療的HD病人發(fā)生第二個(gè)原發(fā)癌的明顯增多，特別是大細(xì)胞淋巴瘤，且常侵犯消化道。

5、其他

某些先天性免疫缺陷病，如毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)、Chediak-Hig綜合征等亦常并發(fā)惡性淋巴瘤。其他長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的所謂“免疫炎性”疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等亦可并發(fā)惡性淋巴瘤。

三、臨床特點(diǎn)/臨床表現(xiàn)

1、局部表現(xiàn)  

（1）淋巴結(jié)腫大：較多的患者在早期表現(xiàn)為無(wú)痛的頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位亦陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅(jiān)韌，均勻，豐滿。一般與皮膚無(wú)粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)。到了后期淋巴結(jié)可互相融合成大塊，直徑達(dá)20cm以上，侵犯皮膚，破潰后經(jīng)久不愈。HD鄰近淋巴區(qū)受侵的約占2/3，而NHL侵犯不相鄰淋巴區(qū)的機(jī)會(huì)多。

（2）縱隔：縱隔也是好發(fā)部位之一。多數(shù)患者在初期常無(wú)明顯癥狀，主要表現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。國(guó)外資料HD的縱隔淋巴結(jié)腫大發(fā)生率為50%，尤以年輕婦女為最高（70%），NHL的縱隔受侵低于20%。

（3）肝與脾：原發(fā)性肝惡性淋巴瘤少見，繼發(fā)侵犯肝臟的并不少見，尸檢發(fā)現(xiàn)60%HD和50%NHL侵犯肝臟。部分病例可以肝脾腫大為首發(fā)癥狀。發(fā)生于脾的惡性淋巴瘤預(yù)后較好，有肝受侵的預(yù)后不佳，比有全身癥狀的還差。

（4）結(jié)外器官：在罕見的情況下HD亦可有結(jié)外器官如骨、咽淋巴環(huán)、皮膚、消化道、腦等的浸潤(rùn)。

2、全身表現(xiàn)

（1）全身癥狀：約10%的患者可以發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。有的患者長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱原因不明，經(jīng)2年以上始發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大方得確診。20%NHL患者在淋巴結(jié)腫大的同時(shí)，以及大部分晚期患者，都有程度不等的全身癥狀，并常伴有乏力和貧血。一般隨著病情的進(jìn)展，全身癥狀可以加重。

（2）皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率約13%～53%。常見的為糙皮病樣丘疹、帶狀皰疹、全身皰疹樣皮炎、色素沉著及剝脫樣皮炎。晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。

（3）貧血：惡性淋巴瘤患者約10%～20%在就診時(shí)即有貧血，甚至可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個(gè)月。晚期患者更常出現(xiàn)貧血。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病、亞急性壞死性脊髓病、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病變以及多發(fā)性肌病等。

（5）免疫功能低下：由于HD患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染，如新型隱球菌等，也可發(fā)生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫。惡性淋巴瘤侵犯腦實(shí)質(zhì)可伴發(fā)腦出血。

3、輔助檢查

（1）X線檢查：X線檢查對(duì)惡性淋巴瘤的診斷常有重要參考價(jià)值。對(duì)于考慮有可能為惡性淋巴瘤的患者，目前定為常規(guī)的X線檢查包括胸部后前位及側(cè)位片，必要時(shí)輔以體層攝影，主要目的是觀察肺門、縱隔、氣管隆突下以及內(nèi)乳鏈淋巴結(jié)，同時(shí)也可觀察肺內(nèi)有無(wú)受侵。此外，根據(jù)臨床癥狀和體征，可以拍攝可疑受侵部位的骨骼相、胃腸鋇餐檢查等。

（2）CT、MRI、B超、PET-CT等檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)縱隔腹膜后及其他隱匿部位的病變有很大幫助。

4.診斷和鑒別診斷  惡性淋巴瘤一般說(shuō)來(lái)應(yīng)由病理檢查證實(shí)，由于在顯微鏡下不但要觀察細(xì)胞的形態(tài)，而且需要觀察整個(gè)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)和間質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，所以，對(duì)于慢性、進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大考慮本病時(shí)，最好取完整的淋巴結(jié)送檢，盡可能地不要取部分淋巴結(jié)。對(duì)于有些患者長(zhǎng)期消瘦、乏力或不明原因的低熱；或個(gè)別情況下有的病人淋巴結(jié)腫大，因顧慮取活檢造成播散，可適當(dāng)采用診斷性治療。但一般來(lái)說(shuō)，除上述特殊指征外，不宜進(jìn)行這種診斷性治療。惡性淋巴瘤需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別。結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，須和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別。結(jié)外淋巴瘤須和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。

四、治療原則

目前，惡性淋巴瘤的主要治療方法是聯(lián)合化學(xué)藥物治療和放射治療。對(duì)于胃腸道或其他器官的單個(gè)或局限性病變，外科手術(shù)也是一種診治的主要方法。一些難治性病例，可采用造血干細(xì)胞移植。

1、化學(xué)治療

化學(xué)治療是惡性淋巴瘤的重要治療方法。臨床上根據(jù)患者的機(jī)體狀況、免疫功能、臨床分期、腫瘤病變的發(fā)生部位、有無(wú)巨大腫塊及腫瘤的發(fā)展快慢等因素采用單藥化療或聯(lián)合化療。一般情況下，最常采用聯(lián)合化療，即幾種化療藥物組成的治療方案，主要目的是根據(jù)藥物的作用機(jī)制和毒性等方面的不同達(dá)到提高治療效果，不增加毒性的作用。霍奇金淋巴瘤常采用聯(lián)合化療方案主要有ABVD方案、MOPP方案、或MOPP方案和ABVD方案交替或MOPP/ ABV方案等；非霍奇金淋巴瘤的常用聯(lián)合化療方案有CHOP方案、BACOP方案及ProMACE/ CytaBOM方案。這些方案一般以3周～4周為1周期，連續(xù)2個(gè)～8個(gè)周期為1療程。根據(jù)病情及治療結(jié)果必要時(shí)可對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。近年來(lái)，CD20等單克隆抗體聯(lián)合化療，使淋巴瘤的療效進(jìn)一步提高。

2、放射治療

放射治療是治療惡性淋巴瘤的主要方法之一。如早期霍奇金病和低度惡性非霍奇金淋巴瘤的根治性放療效果相當(dāng)滿意，即便晚期病例，對(duì)巨塊型或化療后殘存病變，放療也有重要意義。目前一般主張按以下原則實(shí)施放射治療：①發(fā)生于鼻咽和扁桃體的患者，應(yīng)照射整個(gè)咽淋巴環(huán)、雙頸淋巴區(qū)；鼻咽部惡性淋巴瘤還應(yīng)包括顱底；如中下頸部受侵，則加照同側(cè)或雙側(cè)腋下淋巴結(jié)引流區(qū)；總劑量45 Gy～55Gy/5周～6周；②少數(shù)發(fā)生于消化道、泌尿道或脾臟的惡性淋巴瘤，在手術(shù)切除后也可照射局部、脾臟及鄰近淋巴區(qū)；單獨(dú)手術(shù)的療效很差，應(yīng)加用化療及放療；③發(fā)生于縱隔的腫瘤，往往易侵犯肺組織，應(yīng)首先開胸探查以明確侵犯范圍及病理類型，盡可能切除腫瘤；照射野除腫瘤所在區(qū)域外，還應(yīng)包括周圍一部分肺組織；④發(fā)生于骨的惡性淋巴瘤無(wú)論單發(fā)或多發(fā)，均可進(jìn)行放療；照射野包括受侵骨骼的全長(zhǎng)，但不超過(guò)關(guān)節(jié)面；⑤發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤，應(yīng)首先進(jìn)行探查明確病變范圍，并作減壓術(shù)；以后按受侵部位照射，一般因其向外轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)很少，可不作淋巴引流區(qū)照射。

3、手術(shù)治療

無(wú)論從患者能夠接受的程度和遠(yuǎn)期結(jié)果來(lái)看，在惡性淋巴瘤的治療中放療和化療都占比較重要的地位，但外科治療仍有一定的適應(yīng)癥，特別是消化道和胸內(nèi)的淋巴瘤。其他結(jié)外惡性淋巴瘤如骨、腦、脊髓、乳腺等在必要和可能時(shí)，亦可行外科治療。個(gè)別較大的淋巴結(jié)經(jīng)放射或化療縮小到一定程度后，由于大量纖維組織形成，血運(yùn)不佳，中心缺氧，因之很難再繼續(xù)縮小，在觀察一定時(shí)間后可手術(shù)切除。

4、造血干細(xì)胞移植治療

造血干細(xì)胞移植是當(dāng)今針對(duì)惡性血液病最有可能治愈的一種方法。多數(shù)淋巴系統(tǒng)腫瘤對(duì)化療、放療較為敏感，且其療效與應(yīng)用化療、放療的劑量密切相關(guān)，因此大劑量殺滅腫瘤細(xì)胞后利用自體干細(xì)胞營(yíng)救，可重建患者正常造血及免疫功能，達(dá)到治療的目的。關(guān)于造血干細(xì)胞移植，目前有自體骨髓移植、異基因骨髓移植、非清除性異基因骨髓移植以及自體或異體外周血干細(xì)胞移植、臍血移植等。由于外周血干細(xì)胞移植利用化療藥物和/或動(dòng)員劑使外周造血干細(xì)胞增多并收集，因此，其具有收集方法簡(jiǎn)便，無(wú)需多部位骨髓穿刺及麻醉，移植后造血和免疫重建較快，減少了抗生素和成分輸血的應(yīng)用，降低了費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)而為大眾公認(rèn)，是目前應(yīng)用干細(xì)胞移植最常用的方法。當(dāng)然自體干細(xì)胞在治療前應(yīng)行檢測(cè)有無(wú)腫瘤細(xì)胞的污染，利用PCR方法證實(shí)有污染時(shí)應(yīng)予以凈化處理，文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)污染的病例長(zhǎng)期生存率明顯高于有污染的病例。目前，對(duì)初診高危、預(yù)后不良患者應(yīng)盡早施行自體干細(xì)胞移植治療；對(duì)臨床化療后未達(dá)到CR，但對(duì)化療藥物尚敏感者的復(fù)發(fā)、難治性晚期患者行自體干細(xì)胞移植治療可能提高其長(zhǎng)期存活率。