近日，我院重癥醫(yī)學(xué)中心接診了一位在V-V ECMO支持下的外院轉(zhuǎn)診患者?；颊哕嚨渹箢i部閉合性損傷，在氣管插管有創(chuàng)通氣并且ECMO加持的情況下，血氧飽和度仍舊不能很好維持，生命垂危。重癥醫(yī)學(xué)中心主任潘純團(tuán)隊(duì)接診后，立即通過醫(yī)務(wù)部安排了全院大會(huì)診。與會(huì)專家仔細(xì)閱讀頸胸部CT檢查，結(jié)合纖支鏡發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管內(nèi)有大量的新鮮血液和血凝塊。一致認(rèn)為，盡管患者頸部沒有開放性創(chuàng)口，但氣管已經(jīng)斷裂，氣管下斷端下墜到6厘米以下的胸廓入口，合并頸部大出血形成血凝塊，堵塞氣管及各級(jí)支氣管，導(dǎo)致嚴(yán)重的阻塞性肺不張。

不同于我們團(tuán)隊(duì)既往接診的氣管斷裂傷病例，該患者不只是單純的氣管斷裂，結(jié)合纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的頸部組織結(jié)構(gòu)紊亂，應(yīng)該是合并有頸部多器官組織的損傷，伴隨甲狀腺下動(dòng)脈和靜脈血管撕裂。需頭頸外科干預(yù)，立即急診手術(shù)重建氣道并修復(fù)受損器官，清除肺部血凝塊促進(jìn)肺的盡早復(fù)張，減少永久性肺功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

我們團(tuán)隊(duì)向患者家屬交代風(fēng)險(xiǎn)并征得同意，決定連夜進(jìn)行急診手術(shù)。在重癥醫(yī)學(xué)中心ECMO團(tuán)隊(duì)李天龍主治醫(yī)師及謝敏麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的保駕護(hù)航下，手術(shù)有條不紊地進(jìn)行。經(jīng)頸部暴露創(chuàng)腔，清除大量血凝塊后，發(fā)現(xiàn)氣管在2-3環(huán)之間發(fā)生完全性離斷，氣管下端斷端下墜至胸廓入口，氣管及支氣管內(nèi)大量血凝塊阻塞。值得一提的是，術(shù)中所見證實(shí)了我們術(shù)前通過閱片確認(rèn)的氣管下斷端平面，避免了不必要的胸骨劈開，減少因急救造成軀體的第二次損傷。

術(shù)前懷疑頸部多器官組織受損也得以證實(shí)，頸部由淺至深，出現(xiàn)了雙側(cè)胸骨甲狀肌離斷，雙側(cè)甲狀腺下極血管離斷，食道肌層脫袖樣斷裂。接下來就是創(chuàng)腔內(nèi)徹底清創(chuàng)止血，上提下墜的氣管進(jìn)行氣管修復(fù)重建，修復(fù)損傷食管，處理雙側(cè)甲狀腺下極，吻合完全離斷的肌肉組織。既往患者我們都是直接吻合氣管，考慮到該患者肺內(nèi)血凝塊多，分布廣，為了后續(xù)纖支鏡清理支氣管內(nèi)血凝塊方便，我們僅將氣管環(huán)周2/3（后側(cè)及外側(cè)）進(jìn)行了吻合，未吻合的前側(cè)剛好可插置氣管導(dǎo)管。

手術(shù)后，重癥醫(yī)學(xué)中心醫(yī)護(hù)人員立即在纖支鏡下對(duì)患者支氣管內(nèi)血凝塊進(jìn)行反復(fù)灌洗和清理，患者肺功能逐漸改善，并在兩天后順利撤離ECMO，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，七天后患者戴氣切導(dǎo)管轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。后患者復(fù)查情況良好，堵住氣管導(dǎo)管能順利經(jīng)口鼻呼吸，復(fù)查纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管吻合口生長(zhǎng)良好?；颊吆图覍賹?duì)治療非常滿意，并送來錦旗感謝省醫(yī)院給了他第二次生命。

頸部氣管閉合性損傷，是由頸部受到猛烈撞擊造成的，撞擊將氣管推向僵硬的頸椎，造成氣管軟骨和軟組織撕裂，但皮膚完好無損。這種損傷很少見，因?yàn)闅夤苘浌蔷哂徐`活性，并且有下頜骨、胸骨柄、鎖骨和頸椎的保護(hù)。頸部氣管位于頸部深處，與頸部主要血管、神經(jīng)、喉部和食道密切相關(guān)，這些部位在氣管損傷患者中也經(jīng)常受傷。頸部撞擊減速傷，可能會(huì)因體表傷面輕微延誤診斷，恰恰這種創(chuàng)傷伴隨有頸部器官較復(fù)雜的病理性損傷，而且病情快速進(jìn)展而危及生命。因此，早期診斷和治療對(duì)于降低嚴(yán)重發(fā)病率和死亡率非常重要。這種罕見而嚴(yán)重的創(chuàng)傷很難處理，即使是對(duì)處理困難氣道經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說也是如此。結(jié)合我們既往的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為術(shù)前根據(jù)影像資料評(píng)估氣管下墜水平是決定手術(shù)方式、特別是手術(shù)入路的關(guān)鍵，而纖維支氣管鏡檢查對(duì)原氣管解剖床的觀察情況可以幫助判斷是否存在合并其他器官損傷。