隨著WHO三階梯癌痛治療原則的推廣與普及，嗎啡類藥物治療癌癥疼痛已廣泛應(yīng)用于臨床。同樣，該原則也適用于一些難以遏制的非癌性疼痛治療。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的出現(xiàn)，為更加安全有效地應(yīng)用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑，如在提高患者生活質(zhì)量和工作能力、情緒、治療滿意度等方面，取得了明顯的效果。

當(dāng)口服嗎啡類藥物不能充分控制疼痛或由于副作用而無法耐受治療時，通過椎管內(nèi)（硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔）應(yīng)用，可有效地提高療效及降低此類藥物的不良反應(yīng)。在國外疼痛學(xué)領(lǐng)域，對惡性腫瘤和非惡性腫瘤患者的頑固性疼痛治療，使用全植入式可體外遙控編程進行精確控制的鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)，進行椎管內(nèi)嗎啡類藥物給藥，已受到普遍重視。

一、適應(yīng)癥選擇

根據(jù)疼痛性質(zhì)、程度等基本情況，對患者藥物治療進行全面評估。腫瘤或非惡性疼痛患者的選擇標準稍有不同。

1、腫瘤疼痛的選擇標準

口服或靜脈應(yīng)用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕或出現(xiàn)難以忍耐的副作用；預(yù)期壽命大于3個月；排除椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者。

2、非惡性疼痛的選擇標準

不適合進一步保守治療或其它手術(shù)介入治療，不存在藥物依賴或成癮，心理狀態(tài)穩(wěn)定，無植入禁忌癥如膿毒癥、凝血病等，測試成功。

二、實際操作

1、測試：

植入前，應(yīng)進行鞘內(nèi)或硬膜外篩選試驗，以確定患者對藥物的反應(yīng)性。常用方法有單次注射、多次注射、連續(xù)注射。

2、泵準備

檢查泵的起始狀態(tài)，于15-20分鐘時間內(nèi)將泵預(yù)熱到35°-40℃并保持。保持泵清潔和排空/再填充過程與脊髓導(dǎo)管的鞘內(nèi)植入同步進行。

3、植入過程

麻醉：據(jù)患者的情況可選擇局部或全麻。術(shù)前患者側(cè)臥在可透視手術(shù)床上，用C臂AP定位穿刺間隙。常規(guī)消毒、鋪巾后進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。注意穿刺針位置，與常規(guī)腰穿不同。在C型臂引導(dǎo)下，將導(dǎo)管沿頭側(cè)方向放置到理想位置，導(dǎo)管在20cm范圍內(nèi)每隔1cm標記一次。如果導(dǎo)管難以順利置入，可適當(dāng)調(diào)整患者的姿勢，輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針和調(diào)整針的深度和角度。

置入導(dǎo)管后，以穿刺針為基準縱行切一小口，暴露出棘上韌帶，然后退出穿刺針，拔出導(dǎo)管內(nèi)引導(dǎo)鋼絲，用錨將導(dǎo)管縫合固定在棘上韌帶上。接著準備泵荷包口，多選下腹部，深度不超過2.5cm為宜。

用皮下隧道器將導(dǎo)管沿皮下走行與泵連接。

泵植入后開始治療，必須計算泵管和導(dǎo)管內(nèi)的容量，從而確定需要從儲存器輸出到導(dǎo)管端頭的藥物的填充數(shù)量。

三、并發(fā)癥及注意事項：

1、感染 一般永久置入時感染機會并不多見。應(yīng)按嚴格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周。泵儲藥器污染及再灌注時污染。

2、導(dǎo)管打結(jié)、導(dǎo)管分離、導(dǎo)管泄漏、導(dǎo)管完全或部分閉合、導(dǎo)管移位或偏離、導(dǎo)管纖維化等。

3、藥物并發(fā)癥：局部或全身藥物中毒及相關(guān)不良反應(yīng)，或使用不適用于輸注系統(tǒng)或鞘內(nèi)環(huán)境的藥物引起的并發(fā)癥。

4、操作過程并發(fā)癥

植入泵面朝下/移位；泵周血腫、糜爛或感染；頭疼、皮下積（腦脊）液；脊神經(jīng)根炎；蛛網(wǎng)膜炎；蛛網(wǎng)膜下腔出血；脊髓損傷；腦膜炎等。

5、注意事項

泵植入患者應(yīng)避免進行會使體溫或血壓產(chǎn)生快速變化的劇烈運動如跳傘、潛水、透熱治療或高壓艙治療。體溫和血壓的巨變會誘發(fā)泵功能失常。

四、療效評價

臨床研究表明，在接受泵植入的所有患者（包括癌痛及非癌痛），在綜合評估疼痛緩解方面，癌痛及非癌痛之間沒有統(tǒng)計學(xué)顯著差異性。盡管嗎啡劑量患者個體差異很大，但癌痛和非癌痛患者劑量的增加卻是相似的。癌痛患者的起始劑量較大，滴定中劑量很快上升并且達到穩(wěn)定。非癌痛患者則表現(xiàn)為更為平緩的線性劑量增加。植入泵半年之后，神經(jīng)病理疼痛或混合性疼痛的患者劑量較大。該結(jié)果提示椎管內(nèi)嗎啡給藥可能對神經(jīng)病理疼痛反應(yīng)不良。約有21.6％的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，常見的有惡心和嘔吐，瘙癢，水腫等。

在接受植入泵治療慢性疼痛的同時，不能忽視疼痛的綜合治療。在全面分析疼痛性質(zhì)、病理、病程等基礎(chǔ)上，增強輔助藥物的治療及對患者進行疼痛醫(yī)學(xué)的科普宣教是十分重要的。