近日，我院重癥醫(yī)學中心接診了一位在V-V ECMO支持下的外院轉(zhuǎn)診患者?；颊哕嚨渹箢i部閉合性損傷，在氣管插管有創(chuàng)通氣并且ECMO加持的情況下，血氧飽和度仍舊不能很好維持，生命垂危。重癥醫(yī)學中心主任潘純團隊接診后，立即通過醫(yī)務(wù)部安排了全院大會診。與會專家仔細閱讀頸胸部CT檢查，結(jié)合纖支鏡發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管內(nèi)有大量的新鮮血液和血凝塊。一致認為，盡管患者頸部沒有開放性創(chuàng)口，但氣管已經(jīng)斷裂，氣管下斷端下墜到6厘米以下的胸廓入口，合并頸部大出血形成血凝塊，堵塞氣管及各級支氣管，導(dǎo)致嚴重的阻塞性肺不張。

不同于我們團隊既往接診的氣管斷裂傷病例，該患者不只是單純的氣管斷裂，結(jié)合纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的頸部組織結(jié)構(gòu)紊亂，應(yīng)該是合并有頸部多器官組織的損傷，伴隨甲狀腺下動脈和靜脈血管撕裂。需頭頸外科干預(yù)，立即急診手術(shù)重建氣道并修復(fù)受損器官，清除肺部血凝塊促進肺的盡早復(fù)張，減少永久性肺功能障礙的風險。

我們團隊向患者家屬交代風險并征得同意，決定連夜進行急診手術(shù)。在重癥醫(yī)學中心ECMO團隊李天龍主治醫(yī)師及謝敏麻醉醫(yī)師團隊的保駕護航下，手術(shù)有條不紊地進行。經(jīng)頸部暴露創(chuàng)腔，清除大量血凝塊后，發(fā)現(xiàn)氣管在2-3環(huán)之間發(fā)生完全性離斷，氣管下端斷端下墜至胸廓入口，氣管及支氣管內(nèi)大量血凝塊阻塞。值得一提的是，術(shù)中所見證實了我們術(shù)前通過閱片確認的氣管下斷端平面，避免了不必要的胸骨劈開，減少因急救造成軀體的第二次損傷。

術(shù)前懷疑頸部多器官組織受損也得以證實，頸部由淺至深，出現(xiàn)了雙側(cè)胸骨甲狀肌離斷，雙側(cè)甲狀腺下極血管離斷，食道肌層脫袖樣斷裂。接下來就是創(chuàng)腔內(nèi)徹底清創(chuàng)止血，上提下墜的氣管進行氣管修復(fù)重建，修復(fù)損傷食管，處理雙側(cè)甲狀腺下極，吻合完全離斷的肌肉組織。既往患者我們都是直接吻合氣管，考慮到該患者肺內(nèi)血凝塊多，分布廣，為了后續(xù)纖支鏡清理支氣管內(nèi)血凝塊方便，我們僅將氣管環(huán)周2/3（后側(cè)及外側(cè)）進行了吻合，未吻合的前側(cè)剛好可插置氣管導(dǎo)管。

手術(shù)后，重癥醫(yī)學中心醫(yī)護人員立即在纖支鏡下對患者支氣管內(nèi)血凝塊進行反復(fù)灌洗和清理，患者肺功能逐漸改善，并在兩天后順利撤離ECMO，繼續(xù)呼吸機輔助通氣，七天后患者戴氣切導(dǎo)管轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。后患者復(fù)查情況良好，堵住氣管導(dǎo)管能順利經(jīng)口鼻呼吸，復(fù)查纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管吻合口生長良好。患者和家屬對治療非常滿意，并送來錦旗感謝省醫(yī)院給了他第二次生命。

頸部氣管閉合性損傷，是由頸部受到猛烈撞擊造成的，撞擊將氣管推向僵硬的頸椎，造成氣管軟骨和軟組織撕裂，但皮膚完好無損。這種損傷很少見，因為氣管軟骨具有靈活性，并且有下頜骨、胸骨柄、鎖骨和頸椎的保護。頸部氣管位于頸部深處，與頸部主要血管、神經(jīng)、喉部和食道密切相關(guān)，這些部位在氣管損傷患者中也經(jīng)常受傷。頸部撞擊減速傷，可能會因體表傷面輕微延誤診斷，恰恰這種創(chuàng)傷伴隨有頸部器官較復(fù)雜的病理性損傷，而且病情快速進展而危及生命。因此，早期診斷和治療對于降低嚴重發(fā)病率和死亡率非常重要。這種罕見而嚴重的創(chuàng)傷很難處理，即使是對處理困難氣道經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說也是如此。結(jié)合我們既往的經(jīng)驗，我們認為術(shù)前根據(jù)影像資料評估氣管下墜水平是決定手術(shù)方式、特別是手術(shù)入路的關(guān)鍵，而纖維支氣管鏡檢查對原氣管解剖床的觀察情況可以幫助判斷是否存在合并其他器官損傷。