慢病管理專業(yè)工作室由內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、呼吸科、心內(nèi)科4個(gè)核心學(xué)科組成，對慢病患者建立慢病管理檔案，制定計(jì)劃并實(shí)施延續(xù)護(hù)理。

專業(yè)護(hù)理人員實(shí)行按月、按年管理，提供集預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)為一體的慢病防治服務(wù)，從用藥依從性、飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)等方面進(jìn)行健康教育、管理和隨訪，將患者的自我管理和專業(yè)技術(shù)人員保健服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來，達(dá)到提高慢性病患者生活質(zhì)量的目的。